Ombro do arremessador

O ombro do arremessador sempre foi objeto de atenção dos cirurgiões de ombro pelo mundo. Em países onde o esporte nacional é o baseball, por exemplo, chama muita atenção as patologias relacionadas a essa atividade esportiva. Entretanto, não apenas nessa prática esportiva podemos encontrar patologias no ombro do atleta, em nosso país, onde o baseball não tem espaço, podemos ter patologias semelhantes em esportes como tênis, paddle, beach tênis, voleibol e polo aquático.

O interesse nesse tipo de patologia surgiu ao aparecerem pacientes com queixas inespecíficas no ombro dominante, o qual usa para o arremesso, que poderiam variar desde desconforto até dor e perda de força. O conjunto de sinais e sintomas que causam aflição e levam o arremessador a perder a força e qualidade da sua prática esportiva foi denominado síndrome do braço morto (dead arm syndrome). Nessa situação o atleta relata queixas em seu ombro principalmente no momento de preparo para o arremesso, ou seja, quando seu braço se encontra em abdução e rotação externa máximas.

Estudando a biomecânica do arremesso observou-se que algumas alterações adaptativas ocorrem no ombro do atleta para permitir que evolua no desempenho do seu esporte. Para obter um arremesso mais veloz e preciso o atleta acaba desenvolvendo uma capacidade de hiper rotação externa o que desencadeia uma cascata de eventos culminando em um ombro patológico.

A primeira alteração a se observar nos atletas arremessadores é a limitação da rotação interna do ombro, isso ocorre principalmente por uma contratura da capsula póstero-inferior do ombro o que é considerado o evento inicial da cascata patológica. Essa contratura ocorre muito provavelmente pelo trauma repetido ao qual o ombro é submetido, principalmente no momento final do arremesso, onde o membro encontra-se completamente estendido e rodado interno e uma grande força de distração é aplicada na articulação do ombro que está seguro neste momento em grande parte pela cápsula póstero-inferior.

A evolução da patologia ocorre com uma mudança na biomecânica do ombro devido a contratura da cápsula o que causa uma alteração na posição da cabeça umeral em relação a glenóide no momento de abdução e rotação externa, dessa forma a cabeça migra em direção póstero-superior, o que permite um arco de movimento maior do tubérculo maior e reduz o chamado efeito CAM na cápsula anterior e cortical medial do úmero, o qual ocasiona uma redundância da cápsula e juntos esses eventos permitem a ocorrência de hiper rotação externa. O ombro do atleta quando atinge esse momento causa uma força de cisalhamento grande no labrum superior e ocorre um efeito chamado de mecanismo de peel-back devido uma força de aumento de tensão no cabo longo do bíceps agregado à uma força torsional de suas fibras. Esses eventos juntos são responsáveis pelo desenvolvimento da lesão do tipo SLAP posterior que se observa em ombros de arremessadores. Com o passar do tempo, um ombro não tratado vai evoluir para lesões anteriores no labrum podendo desenvolver instabilidade anterior do ombro, sendo esse um evento terciário na cascata patológica do ombro do arremessador. Um outro tipo de lesão que pode ser diagnosticada e está associada ao ombro do arremessador é a lesão parcial do manguito rotador em sua superfície articular, devido ao mecanismo de forças tensionais e torcionais aplicadas ao tendão durante o preparo para o arremesso.

Para o diagnóstico dessa patologia é importante associar anamnese, exame físico completo e exames complementares. A anamnese vai permitir ao cirurgião uma construção da cronologia dos sintomas e identificar possíveis causas para eles. O exame físico visa identificar o déficit de rotação interna do ombro dominante e pode ser associado a alguns testes específicos para lesões pontuais capsulo-labrais e ou do manguito rotador. Via de regra para elucidação diagnóstica de auxílio no plano terapêutico é solicitada uma ressonância magnética, devendo sempre haver uma correlação dos achados de imagem com a clínica do paciente.

O início do tratamento do ombro do arremessador via de regra é conservador. Sendo o marco inicial da cascata patológica o déficit de rotação interna devido uma contratura da cápsula póstero-inferior o paciente é orientado um programa de alongamentos para permitir o ganho da rotação interna. O alongamento do “dorminhoco”, como é chamado, foi avaliado em diversos trabalhos mostrando bons resultados na obtenção da rotação interna, sendo considerado um tratamento bem-sucedido quando se obtiver menos de 20° de déficit de rotação interna, ou menos de 10% da rotação completa do ombro contralateral. Juntamente com o programa de alongamento pode ser incluído um programa de reforço da musculatura do manguito rotador, em uma tentativa de melhor controle da desaceleração no momento final do arremesso, a fim de reduzir a força de tensão aplicada na cápsula póstero-inferior. Para os casos refratários ao programa de alongamento pode-se lançar mão de procedimentos cirúrgicos menos invasivos, como, por exemplo, a videoartroscopia, que visa uma liberação da cápsula posterior do ombro e tratar possíveis lesões associadas a patologia.  Nesses casos cirúrgicos recomenda-se início precoce após a cirurgia do programa de alongamento para a manutenção da rotação interna ganha no procedimento. Os pacientes que são encaminhados para tratamento conservador ou cirúrgico que permanecem arremessando são encorajados a manter o programa de alongamento da cápsula posterior indeterminadamente, enquanto estiverem atuando em seus esportes.


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