Lesão do Manguito Rotador

O Manguito Rotador é um conjunto de músculos que se localizam no ombro e são, em conjunto com outros grupos musculares, responsáveis pelos movimentos do membro superior. O manguito é composto por 4 músculos independentes, supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor. Todos os quatro músculos são conectados ao osso no úmero proximal através de suas extensões que se chamam tendões. Os tendões são estruturas formadas predominantemente por colágeno do tipo 1 que formam uma trama altamente organizada de moléculas com alta resistência a forças e tensão. Juntos os músculos do manguito performam os principais movimentos do ombro humano, elevação, rotação interna, rotação externa e abdução. O principal responsável pela rotação interna é o músculo subescapular, o principal responsável pela elevação e abdução é o supraespinhal e os principais responsáveis pela rotação externa são o infraespinhal e o redondo menor. Essas estruturas estão sujeitas a sofrerem lesões e causar importante dor e limitação no paciente.

As lesões do manguito rotador podem ocorrer basicamente de duas formas: degenerativas e traumáticas. As lesões traumáticas são mais comumente observadas após traumas no membro superior, em geral representam lesões maiores, muitas vezes envolvendo mais de um tendão do manguito rotador. As lesões degenerativas são as mais comuns na população em geral e são observadas mais comumente em pacientes com idade mais avançada. A lesão degenerativa tem mais de um fator desencadeante, atuando em conjunto esses fatores criam uma cadeia patológica e multifatorial que desenvolve as lesões degenerativas. Os fatores são: uma zona do tendão que é menos vascularizada, conhecida como zona crítica, uma possível compressão do manguito rotador contra as estruturas ósseas do ombro pelo movimento em si, impacto subacromial, e as alterações celulares de envelhecimento do tendão que ocasionam modificações estruturais acarretando em menor resistência a força e a tensão.

Os sintomas de uma lesão de manguito rotador podem ser unicamente a dor no ombro, mas também podem se apresentar como perda de força para determinados movimentos e até mesmo a limitação dos movimentos em diversas direções. Esses sintomas podem ter aparecimento abrupto, no caso de lesões traumáticas, ou insidioso, quando das lesões degenerativas.

O diagnóstico de uma lesão de manguito rotador é realizado baseado em uma anamnese adequada, exame físico e exames de imagem. A anamnese que é o início da consulta auxilia para determinar a cronologia dos acontecimentos e do surgimento dos sinais e sintomas. O exame físico visa uma avaliação estática e dinâmica da cintura escapular do paciente possibilitando a identificação de assimetrias, atrofias musculares, perda de força ou limitação na amplitude de movimento do ombro. Dentre os testes possíveis para o ombro existem alguns específicos para cada tendão, como, por exemplo, o teste de Bear Hug, Belly Press e o teste de Gerber para as lesões do subescapular, o teste da cancela em rotação externa para teste dos rotadores externos (infraespinhal e redondo menor) e o teste da Patte para avaliar o redondo menor. Ao finalizar anamnese e exame físico reúnem-se dados suficientes para definir a necessidade ou não de um exame de imagem para auxiliar no diagnóstico. Ao se suspeitar de lesão do manguito rotador uma série de exames complementares podem auxiliar no diagnóstico, radiografias simples, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. As radiografias simples auxiliam para descartar eventuais deformidades ósseas e os demais exames visam a melhor avaliação das estruturas não ósseas, sendo a ressonância magnética o exame com maior especificidade e sensibilidade para as lesões do manguito rotador, ou seja, fornece uma imagem mais precisa sobre o ombro do paciente. A ultrassonografia embora seja um exame de menor custo e mais acessível, acaba por ser examinador dependente e apresenta baixa precisão para o diagnóstico, não podendo servir para planejamento terapêutico como a ressonância magnética.

Após a definição de um diagnóstico de lesão do manguito rotador é importante identificar quais os tendões que estão lesados e por meio dos exames de imagem definir o tamanho da lesão e sua retração e se existe ou não degeneração gordurosa do músculo, o que definirá se a lesão é reparável ou irreparável.

As lesões do manguito rotador podem ser classificadas de diversas formas, podem ser lesões totais, que envolvem toda a espessura do tendão, lesões parciais, as quais acometem uma porcentagem da espessura do tendão. Também sem podem classificar as lesões de acordo com o número de tendões envolvidos e a combinação deles, como proposta por Collin. O grau de retração do tendão, ou seja, o quanto o tendão está afastado de seu ponto de inserção no osso do úmero proximal, pode ser quantificado pela ressonância magnética e definido em graus de lesão, como proposto por Patte para as lesões do supraespinhal, ou em centímetros. A degeneração gordurosa, ou seja, o grau de substituição do músculo por gordura pode ser avaliado tanto na ressonância magnética como na tomografia computadorizada e pode ser classificado de acordo com a definição de Goutallier para tomografia ou Fuchs para ressonância magnética.

Via de regra considera-se uma lesão irreparável quando a retração do tendão alcança a borda de glenóide ou quando a degeneração gordurosa está muito avançada. Sabe-se que esse tipo de lesão não apresenta boa evolução na tentativa de reparo cirúrgico convencional.

As lesões extensas são as que acometem mais de 2 tendões simultaneamente e/ou que apresentem mais de 5cm de retração. Essas lesões podem ser irreparáveis em alguns casos.

As alternativas de tratamento da lesão do manguito dependem do diagnóstico correto e definição se é ou não uma lesão reparável. As lesões reparáveis podem ser tratadas através de procedimento cirúrgico que visa a reinserção do tendão rompido no seu leito ósseo no úmero proximal. Dois métodos são utilizados para o tratamento dessas lesões, o reparo aberto e o reparo videoartroscópico. A cirurgia aberta é um procedimento realizado há muitos anos e apresenta bons resultados pós-operatórios. A alternativa videoartroscópica é o método mais utilizado atualmente e envolve um procedimento menos invasivo que por meio de uma micro câmera se acesse o ombro do paciente e através de pequenos portais se realize o reparo das lesões do manguito rotador. Para o reparo, ou, sutura do tendão junto ao osso podemos utilizar a opção dos pontos trans-ósseos, mais realizados nos reparos abertos e a sutura com uso de pequenos dispositivos chamados âncoras, mais utilizadas na técnica videoartroscópica.

A longo prazo as duas técnicas apresentam o mesmo resultado para o paciente, entretanto a recuperação pós-operatória nas primeiras semanas da técnica videoartroscopica é mais rápida e com menos dor do que a aberta.

Após a cirurgia o paciente deve permanecer entre 4 a 6 semanas com o uso de uma tipóia com coxim, podendo, em alguns casos, iniciar movimentos com o cotovelo já no primeiro dia de pós-operatório. O programa de reabilitação visa primeiramente o ganho de amplitude de movimento e progressivamente se iniciam os exercícios para ganho de força.

As lesões parciais do manguito rotador em geral são identificadas pelo exame de ressonância magnética. Via de regra são lesões que apresentam boa resposta ao tratamento conservador, com programa de reabilitação, envolvendo reforço muscular e alongamento, e analgesia. Nos casos refratários a esse tratamento, onde o paciente após 6 meses não apresenta alívio dos sintomas pode ser proposto uma videoartroscopia como alternativa de tratamento, algumas vezes sendo necessário o reparo deste tipo de lesão.

As lesões irreparáveis podem ser tratadas por meio de reabilitação e fisioterapia visando o alívio da dor e o recrutamento de musculatura auxiliar para possibilitar uma melhora dos movimentos do paciente. Algumas alternativas cirúrgicas podem beneficiar os pacientes com lesões irreparáveis do manguito rotador, sendo elas as transferências musculares e os reparos parciais, que deverão ser bem avaliadas e indicadas dependendo de alguns fatores que envolvem o padrão de lesão de cada paciente.


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